Idegsérülés kialakulása általános anesztéziában („altatásban”) végzett műtéti beavatkozások után nem számít gyakori eseménynek, kevesebb, mint 1:1000 (minden ezer esetből 1) arányban fordul elő. Az ismertető célja, hogy bemutassa, hogyan alakul ki az idegsérülés műtét alatt, milyen típusú idegsérülések alakulhatnak ki, milyen eséllyel alakul ki a sérülés, és milyen a gyógyulás esélye.
Mi az idegrendszer?
Az idegrendszer két részből áll:
Központi idegrendszer, ide tartozik:
- Az agy, amely az idegrendszer központi vezérlője, „processzora”.
- A gerincvelő. Ez a szerv vezeti az agy által kibocsátott elektromos jeleket a perifériás idegek (ld. alább) felé, amelyek a szervek, izmok idegrendszeri ellátásáért felelősek. Szintén a gerincvelő szállítja az érző sejtek, érzékszervek jeleit az agy felé. Ezek az elektromos jelek teszik lehetővé, hogy tapintás, testhelyzet, hideg, meleg stb. érzetünk legyen.
Perifériás (környéki) idegrendszer:
- A környéki idegrendszerbe tartoznak az izmokat ellátó, gerincvelőből kiinduló motoros (mozgató) idegek, és a gerincvelő felé futó különböző érző idegek (tapintás, fájdalom stb.).
- A fenti típusokat gyakran keverten tartalmazzák a perifériás (környéki) idegek.
Milyen tüneteket okozhat az idegsérülés?
Perifériás (környéki) ideg sérülése:
- Ha érző ideg sérül, tompaság, bizsergő érzés, fájdalom alakulhat ki az általa ellátott területnek megfelelően. A fájdalom lehet folyamatos égő fájdalom, vagy váltakozó éles, késszúrás szerű érzés. Előfordulhat, hogy indokolatlan hideg, vagy meleg érzet alakul ki a beidegzett testtájnak megfelelően.
- Ha mozgató ideget érint a sérülés, gyengeség (paralysis, paraesis) mozgásképtelenség alakulhat ki az ideg által ellátott izmokban.
- Ha kevert idegrostokat tartalmazó idegek sérülnek, a fenti érző, és mozgató tünetek keveréke észlelhető.
- Az érintett terület mérete nagyon változó az ideg méretének és ellátási területének, funkciójának megfelelően. Így egész kicsi tompa érzetű folttól a bőrön az egész végtagokat érintő károsodásig is változhat a sérülés mértéke.
Gerincvelő sérülés:
- A gerincvelő sérülése általában mind mozgató, mind érző tüneteket okoz, amelynek kiterjedése a sérülés magasságától (gerincvelői szegmentum) függ. Sajnos a gerincvelői sérülés gyakran kiterjedt, és gyakran jár fájdalommal. Ezzel egy időben a vizelet és széklet tartása, kontollja is gyakran sérül.
Mennyi ideig tartanak a fenti tünetek?
Perifériás (környéki) ideg sérülése:
- Nagyon változó a tünetek időtartama.
- Ha a kialakult tünetek enyhék, azok pár nap alatt megszűnhetnek, de leggyakrabban néhány hetet vesz igénybe a gyógyulás. A legtöbb beteg teljesen felépül 3 hónap alatt.
- Nagyon ritkán a teljes felépülés 1 évet, vagy akár hosszabb időt is igénybe vehet.
- Körülbelül 1:10.000 (minden 10.000-ből 1 esetben) arányban fordul elő általános anesztézia („altatás”) okozta tartós idegrendszeri sérülés.
Gerincvelő sérülése:
- Sajnos a gerincvelőt érintő sérülések általában tartós tünetekkel járnak. Nagyon ritka komplikációnak számít, körülbelül 1:50.000 arányban (minden 50.000-ből egy esetben) fordul elő. További információ a cikkben később olvasható a rizikótényezőkről.
Melyek a leggyakoribb formái az idegsérülésnek?
- Könyök magasságában az ulnáris ideg (nervus ulnaris) sérülése.
- A térd magasságában a közös peroneális ideg (n. peroneus communis) sérülése.
A kar ulnáris idege messze a leggyakrabban sérülő képlet. 1 – 4
Nyomás okozta sérülése a könyök magasságában alakul ki leggyakrabban, mivel az ideg itt szinte közvetlenül a bőr alatt fut. Az ulnáris ideg sérülése a gyűrűs, és kisujj tompa érzetével, érzésvesztésével, és / vagy a kéz izmainak gyengeségével jár.
A közös peroneális ideg általában a láb külső oldalán, közvetlenül a térd alatt sérül. A károsodás tünete a lábfej „leesése” (nehéz /lehetetlen a lábfejet felemelni a talajról), valamint tompa érzet, érzéskiesés a lábfej elülső felén. 5,6
Mit tehetünk, ha idegsérülést tapasztalunk?
Első lépésben az aneszteziológusa vagy pedig sebésze egy neurológiai (ideggyógyászati) vizsgálatra küldheti. Különböző vizsgálatokat rendelhetnek el, amelyek célja, hogy kiderüljön pontosan, hogy hol, és milyen mértékben alakult ki károsodás.
A vizsgálatok lehetnek:
- Ideg ingerületvezetési vizsgálatok – ahol nagyon kis áram erőséggel ingerlik az izmokat, vagy a bőrt, és az idegek mentén távolabb mérik a jeleket. Így megállapítható, hogy egy ideg működik-e valójában.
- Mágneses rezonancia vizsgálat (MR).
- Computer Tomograph (CT) vizsgálat.
Az ideggyógyász javasol ezután egy kezelési tervet, ami tartalmazhat különböző gyakorlatokat, és fizikoterápiát. Amennyiben fájdalommal jár a sérülés azt is kezelni kell. Erre olyan gyógyszereket használhatnak, amelyeket epilepszia, vagy depresszió kezelésében is alkalmaznak, mivel kedvezően befolyásolják az idegek elektromos aktivitását. Sajnos a gyógyszeres kezelés nem minden esetben tudja megszűntetni a fájdalmat.
Néhány esetben műtéti beavatkozással kell, vagy lehet egy ideget helyreállítani, vagy egy adott idegre nehezedő nyomást enyhíteni.
Hogyan alakul ki egy perifériás (környéki) ideg sérülése?
Az alábbiakban felsoroljuk, majd részletesen tárgyaljuk az egyes sérülési folyamatokat.7 Az alábbiak okozhatnak igesérülés:
- Kompresszió, nyomás
- Túlfeszítés
- Sebészi sérülés
- Elégtelen vérellátás
- Kanül, tű bevezetése
- Ismeretlen eredetű
Nyomás túlfeszítés okozta sérülés:
A műtétet megelőzően olyan testhelyzetben helyezik el a beteget, amelyben a lehető legkönnyebb, vagy egyáltalán lehetséges az operációt elvégezni. Pl. egy háton végzendő operációt csak hason (rövidebb beavatkozás esetén esetleg oldalt) fekvő helyzetben lehet elvégezni. Ha egy ideget megfeszítünk, vagy nyomást gyakorlunk rá, ezzel károsíthatjuk. Amennyiben a beteg ébren lenne, érzékelné a fájdalmat, illetve kellemetlenséget, és áthelyezné a kezét, lábát. Általános anesztézia („altatás”) hatása alatt ezt értelem szerűen nem tudja megtenni.
Ha a műtéti területen történő vérzést csökkentő vértelenítő mandzsettát használnak (nagy nyomással felfújt szorító pánt), az általa okozott nyomás károsíthatja az alatta fekvő idegeket. A mandzsetta nyomását, valamint a használat időtartamát szorosan kell kontrollálni, hogy a sérülés esélyét csökkenthessük.
Nagyon ritkán a nyelvet ellátó idegek károsodhatnak a légút biztosításhoz használt eszközök (légcső tubus, laryngeális maszk), vagy a légút biztosítás végrehajtása közben. A 4. számú ismertető tartalmaz részletes információt ez utóbbi komplikációról.
Sebészi sérülés:
Előfordulhat, hogy a sebész a beavatkozás során elmetsz egy ideget, vagy a vérzéscsillapításhoz használt elektromos készülékkel (diathermia) okoz károsodást az idegben. Sebészi eszközök maguk is tudnak nyomás, vagy túlfeszítés útján sérüléseket okozni idegeken. Előfordul néhány műtéttípus, ahol szinte lehetetlen elkerülni a károsodást. Amennyiben ilyen beavatkozást terveznek, a műtét előtt a sebész feladata, hogy részletes felvilágosítást adjon a lehetséges sérülésekről, hogy a beteg a döntését minél pontosabb információk birtokában hozhassa meg.
Helyi érzéstelenítő oldatok injekciói, beleértve spinális és epidurális injekciókat:
Az ismertető sorozat 11. és 12. fejezete foglalkozik ezzel a kérdéssel részletesen.
Elégtelen vérellátás:
Minden ideg számára az őt ellátó erek biztosítják az egészséges működéshez szükséges tápanyagokat. Ha ezek az erek megsérülnek az operáció során, vagy ha a vérellátás romlik az érre nehezedő nyomás, vagy túlfeszítés, megtöretés következtében az ideg oxigénhiányos állapotba kerülhet. Az ilyen jellegű sérülés az átlagosnál kicsit nagyobb eséllyel fordul elő azoknál a betegeknél, akik általános érszűkületben, érelmeszesedésben szenvednek. Ha például valakinek koszorúér szűkülete van, vagy máshol alakult ki érszűkület a szervezetében, nagy esélye van, hogy az idegeket ellátó ereket is érinti a folyamat.
Vénabiztosítás, infúzió bekötése:
Idegsérülés alakulhat ki akkor is, amikor a gyógyszerek, infúziók bejuttatására szolgáló kanülöket szúrják be egy tű segítségével. Hasonló sérülés történhet mérőeszközök artériába, vagy nagy vénába helyezésekor is.
Ismeretlen okok:
Sajnos nagyon sok esetben nem állapítható meg, hogy mi a pontos oka az általános anesztéziát („altatás”), vagy műtétet követően kialakult idegsérülésnek.2
Hogyan próbáljuk megelőzni a perifériás (környéki) idegek sérülését?
A beavatkozás végző aneszteziológusnak, sebésznek és műtői személyzetnek minden beteg esetén ügyelni kell arra, hogy ne alakuljon ki idegsérülés a beavatkozás alatt. A fenti személyek osztják meg a rizikó csökkentésének felelősségét az alábbiakban:
- A sérülékeny területek óvatos kipárnázása.
- Olyan testhelyzet elérése, amelyben a műtét során a lehető legkisebb terhelés esik az idegkötegekre, illetve az idegek a legkisebb mértékben feszülnek.
- Sebészek tudatosítják a fennálló sérülésveszélyt magukban.
- Elhúzódó ágyhoz kötöttség kerülése.
Milyen faktorok növelik az idegsérülés kialakulásának esélyét?
- Néhány operációs testhelyzet:
- Hason fekvő helyzet pl. háton, vagy koponyán végzett műtétekhez.
- Oldalt fekvő helyzet pl. mellkason, vesén, koponyán végzett műtétekhez.
- Háton fekvő helyzet felemelt, szétnyitott lábakkal („kőmetsző” helyzetnek is hívják) urológiai, és nőgyógyászati beavatkozásokhoz.
- Válloperációk esetén bizonyos kar pozíciók.
- Bizonyos műtéti típusok:
- Gerincen és agyon (idegsebészet) végzett beavatkozások.
- Szív és érsebészeti műtétek.
- Nyakon és parotison (fültőmirigy) végzett operációk.
- Bizonyos emlő műtétek.
- Olyan műtétek, amelyekhez a vérvesztés mérsékléséhez, illetve a műtéti terület tisztasága érdekében vérzést csökkentő szorító mandzsettát használnak, pl. térd, boka, kéz műtétek.
- Bizonyos fennálló társbetegségek esetén:
- Cukorbetegség.
- Reumathoid izületi gyulladás, arthritis.
- Érelmeszesedés – az érfalak meszes megkeményedése, szűkülete.
- Növekvő életkor.
- Szélsőséges testsúly – nagyfokú elhízás, illetve soványság.
- Férfi nem – férfibetegekben nagyobb arányban fordul elő az Ulnáris (n. ulnaris) ideg sérülése a karon. Ennek oka mai napig ismeretlen.
Hogyan alakul ki a gerincvelő sérülés?
A gerincvelő sérülése nagyon ritka szövődménynek számít. Sajnos a perifériás idegsérüléssel ellentétben a gerincvelő sérülése lényegesebb nagyobb eséllyel okoz tartós és súlyos károsodást. Ennek az oka, hogy a gerincvelő nem képes „újra nőni”, és olyan formában regenerálódni, mint a perifériás idegek.
A perifériás idegsérüléssel összehasonlítva a gerincvelő sérülése:
- Lényegesen ritkább
- Sokkal valószínűbb, hogy fogyatékosságot, funkció zavart okoz
- Lényegesen valószínűbb, hogy maradandó lesz a károsodás
- Szorosabb összefüggésben áll bizonyos (ld. korábban) fennálló társbetegségekkel.
Hogyan alakul ki a gerincvelő sérülés?
A legfontosabb oka az általános anesztéziához köthető gerincvelői sérülés kialakulásának az elégtelen vérellátás. A többi lehetséges sérülési mechanizmus nem köthető az anesztéziához, leggyakrabban a gerincvelőn magán, vagy annak közelében végzett sebészi beavatkozás következménye.
A gerincvelő elégtelen vérellátása
Az okai a következők lehetnek:
- Alacsony vérnyomás
- Az eret elzáró vérrög
- Az ellátó erek összenyomatása, vagy feszülése, amely az átmérőjük csökkenéséhez vezet
Mindezek az okok a gerincvelő oxigénhiányos állapotához vezethetnek, amely annak sérülését eredményezheti.
Az „arteria spinalis anterior szindrómát” az említett faktorok közül egy vagy több együttes fennállása okozza, és a lényege, hogy nem jut elegendő mennyiségű vér az említett (arteria spinalis anterior) gerincvelőt ellátó érbe. Az alacsony véráramlás elégtelen oxigén ellátáshoz, és károsodáshoz vezet a gerincvelő elülső részében. Ha ezt az állapotot nem kezelik, az idegsejtek elhalnak, aminek a következménye tartós alsó végtagi bénulás lehet.
Amennyiben önnek valamilyen más érbetegsége van pl. koszorúér betegség a szívében, nagyobb az esélye a fenti szövődmény kialakulásának, bár még így is nagyon ritka komplikációnak számít (ld. számadatok később). Az aneszteziológus feladata, hogy olyan szintre állítsa be a vérnyomását a műtét során, amelyet biztonságosnak ítél meg.
Milyen eséllyel fordul elő perifériás ideg vagy gerincvelő sérülés?
Az alábbiak a legjobb elérhető adatok az idegsérülés esélyét elemző témában, de ritkaságuk miatt teljesen pontos adatok nem ismertek.
- A 3 hónapot meghaladó tartamú jelentős idegsérülés kialakulása általános anesztéziát („altatást”) követően kevesebb, mint 1:2000 arányban (minden 2000 esetből 1) fordul elő. 7 Egy évet meghaladó tartós idegsérülés kialakulásának esélye 1:5000-nél kevesebb (minden 5000 esetből 1).
- Gerincvelői sérülés kevesebb, mint 1:50.000 (minden 50.000 esetből 1 arányban alakul ki általános anesztéziát követően. 8
- Enyhe idegsérülést jelző tünetek ennél lényegesen gyakrabban tapasztalhatóak, akár 1:100 (minden 100 esetből 1) arányban alakulhatnak ki bizonyos műtéttípusok esetén. Az ilyen sérülések azonban gyorsan és teljesen mértékben regenerálódnak szinte minden esetben.
- Amennyiben a kórház elhagyása után úgy gondolja, hogy idegsérülés alakult ki, keresse fel aneszteziológusát, vagy a beavatkozást végző sebészt.
Részletes információk az ideg és gerincvelő sérülésről
Magyarországi adatok nem érhetőek el ebben, és leginkább semmilyen kérdésben az egészségügy mindenkori állapota miatt, így az alábbiak, az információ forrásának megfelelően külföldről, a hazainál lényegesen fejlettebb körülmények között végzett beavatkozásokból származnak.
Általános anesztéziát, sebészi beavatkozást követő jelentős, és funkcióromlást eredményező perifériás idegsérülés aránya nem ismert pontosan az Egyesült Királyságban sem. Habár számos esetet jelentenek, de a műtétszám, amelyre viszonyítva az eseteket észlelték nem pontosan ismert, így az előfordulási gyakoriság sem határozható meg. Pontosabban, tudni lehet, hogy bizonyos számú szövődmény kialakult, de azt nem, hogy ez alatt mennyi anesztézia, vagy műtét történt minden komplikáció nélkül.
Az Egyesült Államokban a lezárt bírósági eseteket elemző tanulmány ad támpontot az előfordulási gyakoriságot illetően. 2 1975 és 1995 között 670 bírósági eljárás zárult le, amelyben idegsérülés és az anesztézia kapcsolatát vizsgálták. A fenti esetszámban minden anesztézia típus szerepel, általános anesztézia („altatás”), perifériás idegblokádok, spinális, és epidurális érzéstelenítések. A 11. és 12. fejezet foglalkozik részletesen a perifériás idegblokádok, illetve spinális, és epidurális érzéstelenítés során bekövetkező idegsérülésekkel.
A fenti lezárt ügyek közül:
- Valamivel több, mint az esetek fele (373 eset a teljes 670-ből) érintette a kart illetve kezet ellátó idegeket. A sérülés legtöbb esetben általános anesztézia („altatás”) alatt következett be, minden egyéb perifériás idegblokád (ideget érzéstelenítő injekció) nélkül. Néhány esetben a kar műtét alatti pozícióját tették felelőssé a károsodásért, de a legtöbb esetben nem volt egyértelműen megnevezhető oka a sérülésnek.
- Az esetek kicsit több mint egy tized része érintette a gerincvelőt (84 eset a teljes 670-ből, ami 13%-nak felel meg). A gerincvelő sérülés nagyobb valószínűséggel alakult ki spinális vagy epidurális érzéstelenítésen átesett betegekben, mint a csak általános anesztézián átesett betegek esetén. 23 olyan beteg szerepel az elemzésben, akik esetén gerincvelői sérülés alakult, és csupán általános anesztézián estek át. Itt azonban a 23 beteg fele közvetlenül a gerincet érintő operáción esett át.
Fontos figyelembe venni a következőket:
- A fenti 20 éves periódus alatt sok millió anesztéziát (altatást és érzéstelenítést) végeztek!
- A fenti tanulmány csupán azokat az eseteket tartalmazza, amelyekből bírósági eljárás indult, és lezárták a vizsgálatot.
- A vizsgálat tartalmaz nagyon régi adatokat is, azóta azonban nagyon jelentős előrelépés történt a műtét körüli betegellátás területén is.
- Ma úgy gondoljuk, hogy a sérülés kialakulásának rizikója alacsonyabb, mint amit a fenti statisztikai adatokban közöltünk, azonban ezt a feltételezést még bizonyítani kell.
Forrás:
The Royal College of Anaesthetists
Revised Edition 2009
www.rcoa.ac.uk
standards@rcoa.ac.uk
Referenciák:
- Warner MA et al. Ulnar neuropathy in medical patients. Anesthesiology 2000;92:613-615
- Cheney FW et al. Nerve injury associated with anesthesia. A closedclaim analysis. Anesthesiology 1999;90:1062-1069.
- Warner MAWarner ME, Martin JT. Ulnar neuropathy. Incidence, outome and risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology 1994;81:1332-1340.
- Warner MA et al. ULnar neuropathy in surgical patients. Anesthesiology 1999;90:54-59.
- Warner MA et al. Lower-extremity motor neuropathy associated with surgery performed on patients in lithotomy position. Anesthesiology 1994;81:6-12.
- Warner MA et al. Lower extremity neuropathies associated with lithotomy position. Anesthesiology 2000;93:938-942.
- Sawjyer RJ et al. Peripheral nerve injuries associated with anaesthesia. Anaesthesia 2000;55:980-991.
- Borgeat A, Ekatodramis G. Nerve injury associated with regional anesthesia. Curr Top Med Chem 2001;1:199-203.
Szerző:
Dr Sean Tighe, MRCS, LRCP, FRCA
Consultant Anaesthetist
The Countess of Chester Hospital Foundation NHS Trust, Chester
Szerkesztő:
Dr Barrie Fischer, FRCA
Consultant Anaesthetist
Alexandra Hospital, Reddtich
President, European Society of Regional Anaesthesia (GB&I zone) and ESRA Board Member 1997-2004.
Fordította, alkalmazta:
Dr Nyilas László, DESA
Consultant Anaesthetist
Kardirex Egészségügyi Központ, Győr
St Helens and Knowsley NHS Trust