A beavatkozást végző aneszteziológus esetenként javasolhatja, hogy a műtétet perifériás idegblokád típusú érzéstelenítésben, vagy részben annak segítségével végezzék. Ez a típusú érzéstelenítés az adott műtéti területet ellátó ideg, vagy idegköteg mellé injekcióval bejuttatott helyi érzéstelenítő oldatot jelent, nagyon hasonló, illetve azonos pl. az alsó állkapocs fogászati érzéstelenítéséhez. Nagyon ritkán, az eljárás során különböző típusú és súlyosságú sérülés alakulhat ki az érintett idegen, vagy idegkötegen. Az alábbi összefoglaló célja, hogy információval szolgáljon a következőkről:
- Mi a perifériás idegblokád?
- Hogyan alakulhat ki idegsérülés?
- Mik a tünetei a sérülésnek?
- Milyen valószínűséggel fordul elő?
- Milyen felépülés várható a sérülés után?
A perifériás idegblokád nem azonos az epidurális vagy spinális érzéstelenítéssel, melyeket a 11. fejezetben mutatunk be.
Mi a perifériás ideg blokád?
Egy helyi érzéstelenítő oldatot tartalmazó injekció, amelyet az operációs területet ellátó idegek közelébe adnak, és ennek eredményeként a terület tompává, érzéstelenné válik. Az injekció használható magában, mint önálló érzéstelenítési technika, illetve kombinálható szedációval – „bódítás” –ként is emlegetik – valamint általános anesztéziával („altatás”).
Azt idegblokádok típusai
Sok típus ismert, mindegyik más idegeket, idegkötegeket céloz, és ez által más műtéttípushoz használható. A beavatkozást végző aneszteziológus feladata ismertetni a beteggel, ha alkalmas technika elérhető, és alkalmazható egy adott műtét során. Ezt követően az előnyök, és esetleges hátrányok ismertetése után dönthet a beteg, hogy kívánja-e a felajánlott érzéstelenítési technikát.
Milyen hosszú ideig tart egy idegblokád hatása?
A hatástartam, függően az alkalmazott technikától, és gyógyszertől 2-től 18 óráig terjedhet, esetenként azonban 24-32 óra is lehet. Néha egy finom katétert vezetnek az alkalmazott tűn keresztül az ideg közelébe, amelynek segítségével folyamatos helyi érzéstelenítő oldat adagolható, megnyújtva ezzel a fájdalommentes időtartamot, akár több napig is.
Várható haszon és rizikó
A perifériás idegblokád jótékony hatása lehet, a rövidebb felépülési idő, és jobb minőségű fájdalomcsillapítás a műtétet követően. A fenti két hatás lehetővé teszi a gyorsabb mobilizációt, azaz a mozgásképesség gyorsabb visszanyerését. Kevesebb morfinra és hozzá hasonló erős fájdalomcsillapítóra van szükség, amely csökkenti, a gyógyszerek mellékhatásainak valószínűségét is, mint például a hányinger, aluszékonyság.
Rizikó. A teljes cikk a perifériás idegblokád okozta idegsérülésről szól, az estleges egyéb veszélyekről (pl. vérzés, fertőzés) célszerű a beavatkozást végző aneszteziológus tanácsát kérni.
Idegsérülés
A perifériás idegblokádot követő tartós, permanens, idegsérülés ritka szövődménynek számít. Az esetlegesen kialakuló idegsérülés leggyakrabban csupán átmeneti tünetekkel jár, és a betegek legnagyobb többsége néhány napon vagy héten belül (de legkésőbb 1-3 hónapon belül) teljesen felépül. 1-4
Milyen tünetei vannak az idegsérülésnek? Mennyi a felépülés eseélye?
Néhány esetben enyhe érzészavar a tünet. Például bizonyos, a sérült ideg által ellátott területen tompa érzet, esetleg apró tűszúrásszerű villanások érzékelhetők.
Néhány esetben furcsa, nehezen körülírható idegen érzés alakul ki az érintett területen, esetleg fájdalom jelentkezik.
Ritkán pedig gyengeség alakul ki egy vagy több izomban. A legtöbb idegsérülés átmeneti, és legkésőbb 3 hónapon belül regenerálódik. Maradandó sérülés csak nagyon ritkán alakul ki. A legsúlyosabb esetben ilyenkor tartós gyengeség, bénulás, vagy súlyos fájdalom szindróma lehet a vezető tünet.
Hogyan alakulhat ki az idegsérülés? Mit teszünk, hogy megelőzzük?
Az alábbiakban olvasható a lehetséges sérülési mechanizmusok listája, amelyeket azután részletesen ismertetünk:
- A tű vagy katéter okozta direkt sérülés.
- Vérömleny (haematoma).
- Elégtelen vérellátás.
- Fertőzés.
- Egyéb okok.
Minden perifériás idegblokádot végző aneszteziológusnak előzőleg megfelelő tréningben kell részesülnie, és a technika alkalmazásakor meg kell tenni a fenti szövődmény elkerüléséhez szükséges lépéseket.
1. Direkt sérülés
Abban az esetben fordul elő, amikor az injekcióhoz használt a tű vagy a katéter maga okoz közvetlen sérülést. Az ideggel való direkt érintkezés tűszúrás szerű érzetet, vagy éles villanásszerű fájdalmat okozhat. Magának az érzetnek a jelenléte nem jelenti, hogy az ideg megsérült, ellenben, ha nem változtatják meg a tű pozícióját sérülés alakulhat ki.
Amennyiben perifériás idegblokád mellett általános anesztéziát („altatás”) is alkalmaznak a műtét során, előfordulhat, hogy az aneszteziológus a perifériás idegblokádot az „altatás” megkezdése előtt szeretné végrehajtani, amíg ébren van. Ez a technika lehetővé teszi, hogy a beavatkozás során jelezze, ha érzi a tűszúrás, vagy villanásszerű fájdalmat, amelyet ilyenkor haladéktalanul jelezni kell az aneszteziológus felé. A tű helyzetének megváltoztatásával a fájdalomnak meg kell szűnnie. Amennyiben az aneszteziológus az „altatás” bevezetése után végzi a perifériás idegblokádot, más technikát fog alkalmazni (pl. ideg stimulátor, vagy ultrahang) az idegsérülés elkerülése érdekében, amelyről részletes felvilágosítást tud adni a beavatkozást megelőzően.
Direkt az idegbe adott injekció – a célzottan, ideg közelébe adott injekció helyett – szintén idegsérüléshez vezethet. Az idegbe adott injekció is a korábban említett tüneteket (tűszúrás, villanásszerű érzés, fájdalom) okozza. Az aneszteziológus használhat ideg stimulátort (elektromos jelet leadó tűt, amely idegszövet közelébe érve ingerli azt, ezzel jelezve a közelségét) a helyes tű pozíció megállapításához, illetve az idegbe adott injekció elkerüléséhez. Másik módszer a fenti szövődmény elkerülésére az ultrahang használta az injekció során, amely élő képen megmutatja az ideg, környező szövetek és a tű egymáshoz való viszonyát, ezáltal segítve a helyi érzéstelenítő oldat megfelelő helyre juttatását.
2. Vérömleny (Haematoma)
Vérgyülem az ideg közelében, amit egy közeli érképlet tű, vagy katéter által okozott sérülése hoz létre. Kisméretű vérzés, vagy véraláfutás gyakori, és nem okoz gondot. Nagyobb vérömleny azonban olyan nyomást tud kifejteni az idegekre, amely károsíthatja azokat. Nagyon ritkán sürgős műtéti beavatkozással szükséges a vérömlenyt eltávolítani, hogy a nyomást megszüntethessék.
Amennyibe véralvadás gátló („vérhígító”) gyógyszert szed (pl. syncumar, warfarin, clopidogrel hatóanyagú szerek) a vérömleny kialakulásának a valószínűsége magasabb. A beavatkozást végző aneszteziológusnak mindig számításba kell venni a fenti rizikófaktorokat, mielőtt a perifériás idegblokád technikáját felajánlja.
3. Elégtelen vérellátás
Minden ideget erek látnak el, és szállítják a működéshez szükséges tápanyagokat. Amennyiben a vérellátás károsodik, az ideg oxigén ellátása romlik, ami végső soron annak sérüléséhez vezethet.
4. Fertőzés
Nagyon ritka szövődménynek számít. Az előfordulásának esélye nagyobb, ha katétert vezetnek be folyamatos infúzió alkalmazásához.
Perifériás idegblokád végzése során a műtéti sterilitás követelményeit kell betartani.
Amennyiben katétert vezetnek be, a műtétet követően a beavatkozás helyét az ápoló személyzetnek rendszeresen kell ellenőriznie az esetleges fertőzés korai tüneteinek felismeréséhez.
Amennyiben más aktív fertőzés található a szervezetében (pl. torokgyulladás stb.), vagy immunrendszeri gyengeséget okozó betegsége van, nagyobb eséllyel alakul ki fertőzés a beavatkozást követően. Az aneszteziológus feladata, hogy mindezen információkat figyelembe vegye a perifériás idegblokád alkalmazása előtt.
5. Milyen más oka lehet az idegsérülés kialakulásának?
Amennyiben a műtétet követően idegsérülés alakul ki, ne feltételezze automatikusan, hogy az idegblokád felelős a kialakulásáért. Az alábbi lista ismerteti az idegsérülés egyéb, gyakoribb okait. A 10. fejezetben több információt is találhat erről a kérdésről.
- A sebészi beavatkozás okozhat idegsérülést. Néhány műtéttípus esetén ez sajnos elkerülhetetlen. Amennyiben ilyen beavatkozást terveznek, a sebész feladata, hogy részletesen felvilágosítást adjon a műtétet megelőzően.
- A műtét alatti testhelyzet okozhatja idegek nyomását, vagy túlfeszülését, ami sérüléshez vezethet.
- A bizonyos (végtag) műtétekhez használt műtéti terület vértelenségét elősegítő mandzsetta nyomhatja az alatta fekvő idegeket, ezzel károsodást okozva.
- A műtét helyének duzzanata fejthet ki nyomást a területen haladó idegekre, amely okozhat idegsérülést. Amennyiben ez egy végtagon történik, a végtag felemelése javíthatja a tüneteket.
- Fennálló kísérőbetegségek, pl. cukorbetegség, érszűkület növeli az idegsérülés kockázatát.
Azt hiszem, hogy idegsérülés alakult ki a műtétemet követően. Mit lehet tenni ebben az esetben?
A beavatkozást végző aneszteziológus vagy sebész szükség esetén ideggyógyászati vizsgálatot írhat elő. Ezt követően, ha szükséges különböző vizsgálatokat végeznek, hogy pontosan kideríthető legyen a sérülés helye és típusa. Ezek a vizsgálatok lehetnek:
- Idegvezetési vizsgálatok. Ilyenkor kicsi elektródákkal elektromos jelet adnak a bőrbe, izomba, és az ideg távolabbi pontján vizsgálják a vezetési tulajdonságokat. Ez megmutatja, hogy egy ideg működik-e?
- MR vizsgálatot írhatnak elő.
- CT vizsgálatot írhatnak elő.
Ezek után az ideggyógyász javasol kezelési tervet, ami általában fizioterápiát, és mozgásgyakorlatokat jelent. Ha fájdalom kíséri az idegsérülést, fájdalomcsillapító gyógyszerek alkalmazása is szükséges lehet. Ez olyan gyógyszerek alkalmazását is jelenti, amelyeket epilepszia, és depresszió kezelésében használnak, mivel előnyös módon befolyásolják az idegek elektromos aktivitását.
A gyógyszeres kezelés azonban nem mindig csillapítja megfelelően a fájdalmat. Előfordulhat, hogy műtéti beavatkozással kell az ideget helyreállítani, vagy a rá nehezedő nyomást enyhíteni.
Milyen valószínűséggel alakul ki maradandó sérülés?
Számos tanulmány vizsgálta, hogy milyen arányban alakul ki maradandó idegsérülés különböző típusú perifériás idegblokádokat követően. 1-6
- Idegsérülés kevesebb, mint 3%-ban (100 beavatkozásból kevesebb, mint 3 esetben) alakul ki. Az eltérő típusú idegblokádok kockázata is eltérő. Az érintett betegek nagy többsége (92-97%) 4-6 hét alatt felépül. Egy éves időtartamot követően pedig már a sérülések 99%-a meggyógyul.
- A maradandó idegsérülés nagyon ritka, ezért pontos számadatokat nem ismerünk. Az elérhető adatok alapján történt lehetséges becslések szerint a tartós idegsérülés számaránya valahol 1:5000 (5000 esetből 1) és 1:30.000 (30 ezer esetből 1) közé tehető. Egy közelmúltbeli összefoglaló tanulmány, amely 16 nagy esetszámú vizsgálat eredményeit hasonlította össze mindössze 1 maradandó idegsérüléssel járó esetről számolt be.
Összefoglalás:
Perifériás idegblokádot követő maradandó idegsérülés nagyon ritka esemény. Az idegsérülés leggyakoribb formájában tompa érzészavar alakul ki bizonyos bőrterületeken, amely legtöbb esetben néhány hét alatt regenerálódik.
Forrás:
The Royal College of Anaesthetists
Revised Edition 2009
www.rcoa.ac.uk
standards@rcoa.ac.uk
Referencia:
- Liguori GA, Comlications of regional anestghesia J Neurosurg Ansth 2004;16:84-86.
- Ben- David B. Complications of peripheral nerve blockade. Anesthesiol Clin. N. A. 2002;20:457-469.
- Fischer B. Complications of Regional Anaesthesia. Anaesth Intens Care Med 2004;4:125-128.
- Auroy Y et al. Serious complications related to regional anesthesia. Anesthesiology1997;87:479-486.
- Brull R et al. Neurological complications after regional anesthesia:contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007;104(4):965-974.
- Neal JM et al. ASRA Practice advisory on neurologic complications in regional anaesthesia and pain medicine. Reg Anesth Pain Med 2008;33(5):404-415.
Szerzők:
Dr Sachin Rastogi, FRCA
Specialist Registrar in Anaesthetics
North West Deanery
Dr Justin Turner, FRCA
Lead Consultant Anaesthetist for Acute Pain
Hope Hospital, Salford
Szerkesztő:
Dr Barrie Fischer, FRCA
Consultant Anaesthetist
Alexandra Hospital, Reddtich
President, European Society of Regional Anaesthesia (GB&I zone) and ESRA Board Member (1997-2004.
Fordította, alkalmazta:
Dr Nyilas László, DESA
Consultant Anaesthetist
Kardirex Egészségügyi Központ, Győr
St Helens and Knowsley NHS Trust