Anesztéziával összefüggő komplikációk: 7. Műtéti beavatkozást követő zavartság

Néhány betegnél elfordul, hogy általános anesztéziát („altatást”) és műtétet követően zavartság alakul ki. Memóriazavar léphet fel, és a viselkedés nagyban eltérhet a műtét előtt megszokottól, ami nyugtalanító lehet mind maga a beteg, mind a hozzátartozók, mind az ellátó személyzet számára. A műtét utáni stabilizálódással, és felépüléssel párhuzamosan a zavart állapot is javul, illetve megszűnik.

Az általános zavartság érzet mellett, néhány beteg arról számol be, hogy a magasabb szellemi funkciói nem olyan jók, mint a műtétet, „altatást” megelőzően. Jellemző például, hogy nem tudnak olyan gyorsan, és könnyen keresztrejtvényeket megoldani, vagy a napi munkájukhoz szükséges összetett szellemi feladatokkal birkóznak meg nehezebben. Ezt az elváltozást a szakirodalom Post-Opertatív Kognitív Dysfunkciónak (POC(K)D nevezi.
Az elváltozás lehet:

• „korai” (műtétet, anesztéziát követően egy héten belül észlelt)
• „késői” (3 hónapot meghaladóan még mindig jelen van)

A POCD-t az cikk végén részletesen ismertetjük.

Demencia: A műtét utáni kognitív dysfunkció a demenciától eltérő kórállapot, bár tünetek egy része hasonló. Demenciában szenvedő betegek esetén a műtétet követő zavartság még súlyosabb formában jelentkezhet.

Mentális betegségek: A műtét utáni kognitív dysfunkció nem azonos a mentális betegséggel (pl. schizophrenia) sem, bár a tünetek részben hasonlóak, vagy azonosak.

Műtétet követő zavartság

Nagy műtéti beavatkozást követően gyakran alakul ki zavartság az idősebb és elesettebb betegekben, de valójában bármely életkorú beteggel előfordulhat.

Az általános állapot romlása gyakran társul mentális zavarok kialakulásával. Például fertőzések kialakulása után, alacsony oxigén szint esetén, erős fájdalom esetén, vagy erős fájdalomcsillapítók használata után is kialakulhat zavartság. A fenti állapotok kezelése után a beteg javulásával a zavartság enyhülése, megszűnése várható.

Mik a tünetek?

Néhány beteg viselkedése agitálttá válik, mentálisan zavart lesz, más beteg esetén éppen ellenkezőleg, a negatív tünetek dominálnak, csendesek, visszahúzódóak lesznek. A tünetekben nagy változatosság mutatkozik, de van néhány nagyon jellemző:

• Nem tudja a beteg a saját nevét, vagy, hogy hol van.
• Nem tudja a beteg, hogy mi történt vele, miért van kórházban.
• Nehezen tud koncentrálni.
• Memória romlása, előfordulhat, hogy nem ismer meg családtagokat.
• A nappali-éjjeli alvásrend megfordulása – nappal alszik, éjjel éber lehet.
• Kiabálás, káromkodás, logikátlan, széteső gondolkodás.
• Érzelmi labilitás, idegesség, sírás, harag, agresszió.
• Megpróbál a beteg kimászni az ágyból, kihúzni infúzót, kanülöket.
• Érdektelen a környezetben zajló események iránt.
• Paranoid gondolatok jelennek meg, a beteg fél, hogy ártani próbálnak neki, ami különösen zavaró lehet a hozzátartozók számára.
• Alkalmanként hallucináció alakulhat ki, nem létező dolgokat látnak, hallanak a betegek.

Néhány idézet olyan emberektől, akinek a rokonainál hasonló probléma alakult ki:

„Azt hittük, hogy vége, teljesen elment az esze.”

„Az hittük az apósom agyvérzést kapott, vagy hirtelen demencia alakult ki nála.”

„A műtét előtti reggel minden rendben volt. Láttam a műtét után, nagyon aluszékony volt, mint azt vártam is. Ezután, egy telefonhívást kaptam az éjszaka folyamán, hogy nagyon zavart és agresszív lett. Kiabált, és kötekedett a személyzettel, illetve többi beteggel. Egyszerre éreztem súlyos aggodalmat az állapota miatt, és hatalmas szégyent a viselkedése miatt.”

„Nagyon szégyenletem magam az illetlenségek miatt, amit kiabált. Az képzelte, hogy otthon van, és az a sok ember mind az ő házában van, ami nagyon megrémítette.”

„Nagyon frusztráltnak éreztem magam amiatt, hogy az orvosok és nővérek nem hitték el nekem, hogy ő nem egy őrült, idős asszony – nem hitték el, hogy egyedül boldogult otthonában. Biztos vagyok benne, hogy nem javított a helyzeten az a tény sem, hogy nem volt rajta szemüvege, és így nem látott tovább az ágy végénél.”

Az orvosok és nővérek jól ismerik ezt az állapotot, mert nagyon gyakori. Ennek ellenére azonban szükségük lehet a család vagy barátok segítségére, hogy tudják milyen volt a beteg viselkedése a betegséget megelőzően.

Miért történik?

A műtétet követő napokban, hetekben, a szervezet regenerálja magát, gyógyul. A nagyfokú élettani igénybevétel, ami a fenti folyamatot kíséri, okozhat átmeneti zavartságot.

Az alábbiakban felsorolunk néhány okot, ami zavartság kialakulásához vezet:

Kezelhető okok:

• Fertőzések, pl. alsó légúti fertőzés (tüdőgyulladás), sebfertőzés, húgyúti fertőzés.
• Elégtelen fájdalomcsillapítás
• Fájdalomcsillapítók, és más gyógyszerek mellékhatásai.
• Kiszáradás.
• Alacsony oxigén szint:
  • anesztézia hatása
  • légzést befolyásoló gyógyszerek hatása (elsősorban fájdalomcsillapítók)
  • tüdőgyulladás
  • egyéb tüdő problémák
• Elégtelen tápláltság.
• Elhúzódó székletürítés-szorulás.
• Alvás zavar.
• A műtét előtt szedett gyógyszerek kihagyása.
• Látás, hallás elvesztése, néha mindössze a szemüveg, vagy hallókészülék hiánya.

Mennyi az esélye, hogy az ön műtéte után is zavartság alakuljon ki?

Az idősebb betegek között gyakran fordul elő zavartság műtétet követően. Létezik olyan irodalmi adat, amely szerint a csípőtáji műtéten átesett idős betegek felében alakul ki zavartság a műtétet követően rövidebb-hosszabb ideig.

A legelesettebb betegek számára, például azok számára, akik demenciában szenvednek, egy nagyon kicsi faktor, például a hallókészülék elromlása, is elegendő a zavartsággal és megváltozott viselkedéssel járó tünetek kialakulásához.

Az alábbi faktorok növelik az esélyét, hogy egy beteg műtétet követően zavarttá váljon:

• Előrehaladott életkor.
• Fennálló súlyos betegség.
• Megelőző gyenge memória, demencia, stroke vagy egyéb központi idegrendszeri betegség, mint pl. Parkinson betegség.
• Megelőző csökkent mobilitás (nehézkes járás, mozgás).
• Megelőző nagy mennyiségű alkoholfogyasztás.
• Az új, szokatlan kórházi környezet okozta dezorientáltság (nem ismeri fel környezetét, hogy hol van). Ezen a rokonok és ápoló személyzet sokat tud segíteni.

Amennyiben a fenti faktorok egyike sem áll fenn, a zavartság kialakulásának kicsi az esélye.

Lényeges, hogy milyen típusú anesztéziát használnak?

A zavartság kialakulásának rizikója csökkenthető, ha a műtétet regionális érzéstelenítésben végzik, és ébren tud maradni az operáció idejére. Azonban teljesen így sem küszöbölhető ki a zavartság, amely kialakulhat a műtét utáni fázisban is, valószínűleg egy esetleges fertőzés, gyulladásos válaszreakció, vagy erős fájdalomcsillapítók hatására (csakúgy, mint erős fájdalom hatására), vagy pedig a korábban említett faktorok hatásaira (pl. előrehaladott életkor stb.).

A beavatkozást végző aneszteziológus részletes felvilágosítást tud adni önnek arról, hogy a műtét elvégezhető-e valamely regionális érzéstelenítési technikával.

Hogyan kezelik a zavartságot?

A jó hír, hogy a legnagyobb többsége azon betegeknek, akiknél zavartság alakul ki a műtétet követően teljesen felépül.

Így írják le egy hozzátartozó:

„ A második alkalommal már nem volt olyan ijesztő, mivel tudtuk mire számítsunk. Mi magunk mondtuk a nővéreknek – „Ne aggódjanak, rendbe jön egy pár hét alatt.”

Amennyiben fizikai oka van a zavartságnak, annak kezelését végzik először, pl. antibiotikum adásával, oxigén adásával, fájdalomcsillapítók adásával, folyadék (infúzió) adással, táplálással, illetve a székletürítést segítő gyógyszerek adásával.

A fentieken kívül a legegyszerűbb beavatkozások is sokat segíthetnek. A család és hozzátartozók segítsége is nagyon lényeges a probléma megoldásában.

• Gyakori megerősítés és magyarázat, hogy „Mi történik?”, „Hol van?” a beteg számára fontos a felépüléshez. A család, barátok (néha háziállatok!) közreműködése is nagyon fontos, hogy a beteg érezze, hogy biztonságban van.
• Ismerős tárgyak, eszközök használata (pl. saját párna, ruhák) is segíthet.
• Óra, naptár is hasznos, hogy tudja követni a beteg az idő múlását.
• Fontos, hogy a beteg használja a szemüvegét, és hallókészülékét.
• Esetleges nyelvi nehézségek esetén (nem magyar anyanyelv) tolmácsolni képes személy „használata” amilyen sokszor csak lehetséges.
• A szoba világítása kövesse a nappal /éjjel ciklus váltakozását. Éjszaka a szoba legyen csendes, hogy segítse a megszakítás nélküli alvást.
• Normál (szájon át) étkezésre és ivásra kell bíztatni a beteget. Ez nem mindig lehetséges közvetlenül a műtét után, ilyenkor intravénás vagy szondán keresztüli folyadék és táplálék bevitelre van szükség.
• A szükségtelenül hosszú ágyban fekvést el kell kerülni.

A fenti beavatkozások ellenére szükség lehet arra, hogy nyugtató hatású gyógyszereket alkalmazzanak annak megelőzésére, hogy a beteg magában, vagy másban kárt tegyen a zavartság hatására. A gyógyszereket adagolhatják injekcióval, vagy tabletta formában.

Mennyi időt vesz igénybe a felépülés a kialakult zavartságból?

A betegek legnagyobb része pár nap alatt felépül. Azonban alkalmanként előfordul, hogy 3 hónapot is igénybe vesz a gyógyulás. Ha valamilyen szövődmény alakul ki a műtétet követően, a gyógyulóban lévő, vagy már megszűnt zavartság is ismételten rosszabbodhat, vagy újból megjelenhet. Ritkán az is előfordulhat, hogy a beteg nem gyógyul fel teljesen. Ez abban az esetben lehetséges, ha POCD-nek nevezett állapot (post operative cognitive disorder – Post Opertív Kognitív Dysfunkció) alakult ki a betegnél, amelyet a cikkben, későbbiekben részletesen tárgyalunk.

Tehet a beteg valamit, hogy segítsen a problémán?

• A műtétet megelőzően próbáljon olyan jó általános egészségi állapotban lenni, amilyenben csak lehetséges. Étkezzen egészségesen, és sportoljon az egészséges keretek között.
• Beszélje meg a beavatkozást végző aneszteziológussal, hogy létezik-e más alternatíva az általános anesztézia („altatás”) helyett, habár, mint azt korábban hangsúlyoztuk, ez sem ad teljes biztonságot abban a kérdésben, hogy nem fog zavartság kialakulni.
• Amennyiben kisebb műtéti beavatkozáson esik át („egynapos sebészet”), és a hozzátartozója tud önről otthon gondoskodni, a műtét napján otthonába bocsátható, ami csökkenti a zavartság kialakulásának kockázatát.
• Fontos, hogy a kórházba vigye magával minden szemüvegét, és hallókészülékét, valamint tartalék elemet is az utóbbihoz!
• Fontos, hogy vigye be magával minden gyógyszerét a kórházba, egyrészt, hogy a kezelő személyzet pontosan tudja, milyen gyógyszereket szed, másrészt, hogy ne szakítsa meg szedésüket szükségtelenül.
• Amennyiben nagy mennyiségű alkoholt fogyaszt, fontos, hogy kérjen tanácsot, hogyan csökkentheti a mennyiségét biztonságosan. Háziorvosától kérhet tanácsot ebben a kérdésben. Szintén nagyon fontos, hogy kórházba kerüléskor mondja el a kezelőorvosainak, pontosan mennyi alkoholt fogyaszt.
• Elmondhatja előre családjának, hogy lehet, hogy a műtét hatására zavarttá válik, és hogy szeretné-e, (és ha igen, hogyan?) hogy a családja segítséget nyújtson ebben az időszakban az ön, és a személyzet számára.
• Fontos dolog a motiváció is. Amint felkelhet a műtétet követően, a gondozó csapat, benne a fizioterápiás munkatárssal elmondja önnek, mennyire terhelje magát, mennyit mozogjon. A cél, hogy folyamatosan egyre önállóbb legyen.
• Amikor felépül egy kialakult zavartsági periódust követően, előfordul, hogy bosszantja, ami önnel történt, és aggódik, hogy a soha nem fog visszatérni a normál kerékvágásba. Fontos, hogy emlékezzen, ez egy nagyon gyakori esemény, és a betegek legnagyobb többsége felgyógyul.

Kivel beszélhet a lehetséges műtét utáni zavartság problémájáról?

A beavatkozást végző sebész, aneszteziológus, és az önről gondoskodó nővércsapattól érdeklődhet erről a problémáról mind a műtét előtt, mind pedig azt követően. Az aneszteziológiai ambulancia is alkalmas hely, hogy a kérdéseit feltegye. Szintén fontos lehet, hogy a családdal is megbeszélje az esetleges teendőket, és a kezdetektől bevonja őket a kezelésbe, mivel a teljes felépülés szempontjából döntő szerepük lehet.

Ki tud majd segítni nekem, ha nálam is kialakul zavartság a műtétet követően?

• Nővérek
• Orvosok
• Fizioterápiás munkatársak
• Szociális munkások, akik a biztonságos otthonba hazatérést segítik.

Valamint, mint az korábban írtuk, a család és barátok szerepe is kulcsfontosságú.

Amennyiben nagyon súlyos zavartság alakult ki, előfordulhat, hogy nem emlékszik arra, hogy mi történt önnel a kórházban tartózkodás alatt. Előfordulhat, hogy utólag szeretne tájékozódni arról, hogy mi történt, és megbeszélni az egészségi állapotát érintő kérdéseket. Ekkor egyeztessen időpontot a kezelést végző orvosokkal, hogy pontos információkat kaphasson.

Post-Operatív-Kognitív Diszfunkció (POCD)
(Műtét utáni mentális diszfunkció)

Klinikai vizsgálatok során a POCD-t memória tesztekkel, hangulat tesztekkel, és a mindennapi aktivitás kivitelezését irányzó tesztekkel (pl. bevásárlás, keresztrejtvényfejtés, vagy egyéb szellemi tevékenység) ellenőrzik.

Nagyon sok nehézségbe ütközik olyan teszteket kidolgozni, amelyek a nagyon sokrétű mindennapi aktivitás kivitelezéséhez fontos szellemi teljesítményt mérik. Néhány beteg annak ellenére, hogy tökéletes eredményt produkál a meglévő teszteken, mégsem tud visszatérni a korábbi munkakörébe, vagy olyan jól keresztrejtvényt fejteni, mint korábban.

Ennek megfelelően nagyon nehéz meghatározni, hogy milyen gyakran alakul ki tartós műtét utáni mentális diszfunkció (POCD).  Az ezzel foglalkozó szakértők nem értenek egyet abban, hogy egyes tesztek mennyire reálisak, és az eredmények értékelése sem egységes. Alább olvashatóak az elérhető legjobb adatok, a teljes magyarázatuk a referenciaként megadott munkákban található. 1-4

• A 60 év feletti betegek között minden ötödik szenved kimutatható POCD-ben egy héttel egy nagy műtéti beavatkozást (kivéve: szívsebészeti beavatkozás) követően. Ezt a jelenséget korai POCD-nek is hívják. Ebben az esetben nem mindig vannak jelen súlyos tüneteket, és lehet, hogy csupán közeli családtagok, barátok veszik észre, vagy speciális tesztekkel mutatható ki.
• Az irodalmi adatok szerint minden 20-ból 1, 60 évnél idősebb beteg esetében, aki nagy sebészeti beavatkozáson esik át (kivéve: szívsebészeti beavatkozás) 3 hónappal a műtétet követően még mindig kimutatható a fenti mentális diszfunkció. 1. (kései POCD) Ezt az adatot később azonban megkérdőjelezték, az elvégzett tesztek értékelési módszereit kritizálva.
• Egy 2004-ben megjelent British Medical Journal  cikk szerint, nem tisztázott, hogy milyen gyakran alakul POCD, és egyáltalán kialakul-e a szívsebészeti beavatkozásoktól eltérő műtéteket követően. 4.
• Nagy műtéti beavatkozást követően az elérhető adatok szerint az alkalmazott anesztézia típusa és a késői POCD kialakulása között nincsen összefüggés. Habár, a korai POCD esélye csökken, ha regionális anesztéziát (pl. spinális érzéstelenítés) használnak az általános anesztézia helyett. 2.
• A POCD-t kiváltó közvetlen okokat nem ismerjük.
• Bizonyítottnak tekinthető, hogy szívsebészeti beavatkozás után kialakulhat POCD, és ez akár tartós, állandó is lehet.

Amennyiben úgy gondolja, hogy ön esetében is kialakult műtét utáni mentális diszfunkcióval járó állapot, lépjen kapcsolatba kezelőorvosával.

Forrás:

The Royal College of Anaesthetists
Revised Edition 2009
www.rcoa.ac.uk
standards@rcoa.ac.uk

Referencia:

1. Moller JT et al. Long-term postoprative cognitive dysfunction in elderly: ISPOCD1 study. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfinction. Lancet 1998;351:857-861.
2. Rasmussen LS et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesi in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1204-1210.
3. Cancer J et al. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1204-1210.
4. Selwood A, Orrel M. Long term cognitive dysfunction in older people after non cardiac surgery. BMJ 2004;328:120-121.

Szerző:

Dr DJ Dalgish, MA, FRCA
Consultant Anaesthetist
Royal Bournemouth Hospital
Dr Steven Mathieu, BM, DCh,
Senior House Officer in Anaesthetics
Royal Bournemouth Hospital

Szerkesztő:

Dr Dave Murray, FRCA
Consultant Anaesthetist,
James Cook University Hospital, Middlesbrough
Secretary, Age Anaesthesia Association

Fordította, alkalmazta:

Dr Nyilas László, DESA
Consultant Anaesthetist
Kardirex Egészségügyi Központ, Győr
St Helens and Knowsley NHS Trust