Lézerek gyakorlati alkalmazása a proctológiai sebészetben

A lézer-medicina három évtizedes történelmében sokszor került már az érdeklődés, az érvek és cáfolatok középpontjába. Ezen idő alatt bebizonyosodott, hogy a lézer már nem ritka „csodaszer”, és elfoglalhatta megfelelő helyét a gyógyászatban, így a sebészetben is. A sebészet, az orvostechnikával párhuzamosan, szintén hatalmas fejlődésen ment keresztül: a műtéti megterhelés csökkentésének igénye létrehozta a „ minimálisan invazív”sebészetet, melyben a lézerek is egyre fontosabb szerepet játszanak. Alapvető tulajdonsága a modern lézereknek, hogy a lézerfény nagy energiáját felhasználva körülírt területen képesek az eltávolítandó elváltozások kimetszésére vagy akár teljes elpárologtatására is, anélkül, hogy a környezetben elhelyezkedő szöveteket, szerveket jelentősen károsítanák. Ezen kedvező tulajdonságokat használják fel több gyakori, sokakat érintő területen a végbélsebészetben: az aranyerek sebészetében, végbélsipolyok megszüntetésében és condylomák eltávolításában is.

 

Aranyeresség

Az aranyeresség a végbélben normálisan is meglévő apró érpárnák, visszeres fonatok  kóros megnagyobbodása vagy kitüremkedése. Ennek az erekkel átszőtt érpárnának a rendes feladata a végbélnyílás légmentes lezárása. Az évek során a kötőszövetek megereszkednek, az ide nehezedő nyomástól a megduzzadt, tónusát veszített érpárnák aranye.

 

Az aranyeres tünetek, panaszok, melyek miatt a páciens a sebészt felkeresi, ezzel állnak összefüggésben: a megnagyobbodott érpárnákon a nyálkahártya elvékonyodik, könnyebben sérül székeléskor, így vérzés jelentkezhet. Másrészről a folyamatos irritáció miatt viszketés, vagy a keletkező apróbb sebeken bejutó baktériumok miatt gyulladás alakulhat ki, mely nem erős, de folyamatosan visszatérő kellemetlenséget, enyhe fájdalmat okozhat. További kellemetlen tünet lehet, hogy a megnagyobbodott érpárnák a végbél bejáratánál zavarják a végbélnyílás teljes bezáródását, apróbb rést hagyva így nyitva maguk között, mely kellemetlen, pecsételő váladékozást eredményezhet. es csomók formájában mutatkoznak. Az aranyeres csomók számos végbéltáji panaszt okozhatnak, ekkor beszélhetünk aranyérbetegségről. Az aranyerek kialakulását – a visszerességhez hasonlóan – civilizációs okokra vezethetjük vissza. Ezek között leggyakrabban a kevés rostot tartalmazó, fűszeres, puffasztó ételekből álló étrend, a székrekedés, a mozgásszegény életmód, valamint a terhesség szerepelnek. Bizonyos esetekben az említett kiváltó tényezőkön kívül a háttérben végbéldaganat húzódhat meg, így az aranyerek kezelése előtt a rosszindulatú folyamatot ki kell zárni, végbél- vagy vastagbél tükrözéses vizsgálattal.

 

A belső aranyerek a végbél záróizma felett elhelyezkedő, nyálkahártyával borított területéről eredő csomók. Rendszerint nem okoznak fájdalmat, bár tompa nyomás, égő érzés jelentkezhet. Erősebb széklet ürítése kapcsán az aranyeres csomók feletti vékony nyálkahártya megsérülhet, és az alatta elhelyezkedő vérbő érpárnából vérzés indulhat. Ez a jellemzően székeléshez kapcsolódó vérzés a belső aranyér leggyakoribb tünete. Jellemzően friss piros vér ürül a végbélből a székletet követően, vagy maga a széklet lehet hosszanti csíkokban vérrel szennyezett, esetleg csak a törlőpapíron látható véres maszat. Véralvadási zavar hiányában ritkaság, hogy valóban súlyos, életet veszélyeztető vérzés induljon az anyerekből, mégis ez a tünet ijeszti meg leginkább a betegeket. Nem alaptalanul, mert a végbéldaganat egyik első jele is lehet vérzés a végbélből.

 

A külső aranyerek a végbél belső záróizma alatti területről fejlődnek ki. Ez a tájék rendkívül érzékeny hámborítással bír, ebből adódóan az itt kifejlődő csomók (bár lényegesen ritkábbak), különösen társuló gyulladás esetén igen fájdalmasak lehetnek. Az aranyeresség két említett formája változatos kevert képben is jelentkezhet. A külső aranyerek területén jelentkezhet az aranyérbetegség egy hirtelen kialakuló, nagyon fájdalmas csomó formájában is. Ekkor a külső aranyeres csomóban kialakult fájdalmas vérpangás miatt a végbél záróizma akaratlanul is görcsbe kerül, eképpen leszorítva és a keringésből kirekesztve a külső csomót. A csomóban pangó vér megalvad, így létrehozva a nagyon fájdalmas, rögösödött külső aranyeres csomót. Ennek sürgős műtéti megoldása azonnali enyhüléshez vezet, és megelőzi a több hetes fájdalommal járó, lassú hegesedéshez vezető gyógyulást.

 

Az aranyerek elhelyezkedésük és viselkedésük alapján több csoportba oszthatók, és a különböző típusok, stádiumok kezelési lehetőségei is mások:

1. 1. stádium mérsékelten megnagyobbodott, vérzékeny csomó, kifordulás nélkül
2. 2. stádium kiforduló, de spontán visszahúzódó csomó vérzéssel
3. 3. stádium kiforduló, spontán vissza nem húzódó, kézzel visszahelyezhető, vérzékeny, nedvedző csomó
4. 4. stádium állandóan kifordult állapotban levő, vissza nem helyezhető aranyér

 

Hagyományos kezelési módszerek:

Enyhe tünetek esetén diéta mellett gyógyszereket, kúpokat, kenőcsöket javaslunk. Gyakran a táplálkozási szokások megváltoztatásával, a szorulásos székletek kerülésével is ritkítható a tünetek megjelenése. A hagyományos beavatkozások közül közepes stádiumú (I-II.) aranyerességben a legelterjedtebb eljárás a Barron ligatura, mely az aranyerek gyűrűzését jelenti. Az előemelt csomó tövére szoros gumigyűrű kerül, így a vérellátása megszűnik, és a képlet elhal. Előrehaladottabb esetekben csak műtéttől várható eredmény: a hagyományos technikák során az aranyeres csomót tápláló artériát elöltjük, és az aranyeret kimetszük. A kimetszés helyén sebfelület keletkezik, mely néhány hét alatt gyógyul.

 

Lézeres beavatkozások aranyeresség esetén:

A diódalézerrel végzett műtétek ezen területen is előrelépést hoztak. A stádiumoktól függően többféle lézeres beavatkozás is jó eredménnyel végezhető aranyeresség esetén. Ezek nagy előnye, hogy általánosan kisebb műtéti megterhelést, kevesebb műtét utáni fájdalmat, gyorsabb felépülést biztosítanak, a hagyományos módszerekkel közel megegyező hatékonyság mellett. II. fokú aranyerességben a gumigyűrűzéssel megegyező eredményt tudunk elérni egy elegáns és gyors módszerrel: a haemorrhoidalis artéria lézeres ligatiojával (LHAL – Laser Haemorrhoid Artery Ligation).  Ennek során áramlásmérő berendezéssel felkeressük az aranyeret tápláló ütőeret, és a lézerszállal azt elzárjuk. Ezzel gyakorlatilag a gumigyűrűzéshez hasonló eredményt érünk el, de fájdalommentesen, és nem kell attól sem tartani, hogy a gumigyűrűk esetleg idő előtt leesnek, mivel a lézerrel történő érelzárás azonnali és végleges. Ez a módszer a kisméretű belső, de visszatérő panaszokat (döntően vérzést) okozó aranyeres csomók esetén alkalmazható. További előnye, hogy több irányban is egyszerre, egy beavatkozással elvégezhető, míg a gumigyűrűzésnél általában egy aranyeres csomót kezelnek egyszerre. Ezen technikával jó eredménnyel kezelhető a nyálkahártya belső előre esése, prolapusa is. Előrehaladottabb, III. vagy IV. stádiumú aranyeresség esetén azonban sem a kúpoktól, kenőcsöktől, sem a lézeres érelzárástól (vagy gumigyűrűzéstől) nem igazán várható tartós és megnyugtató eredmény. Ilyenkor kerültek elő a „hagyományos”, az aranyerek kimetszésével járó műtétek. Ezeknek az előnye a lézeres aranyérplasztikával (LHP – lézer haemorrhoidoplasty) szemben mindössze az, hogy a kimetszett aranyeres csomó gyakorlatilag rögtön eltűnik, „nincs többet”, míg LHP-nál a hatás nem azonnali. Ugyanakkor a hagyományos, kimetszéses műtétek számtalan hátránnyal is rendelkeznek ezen összehasonlításban:

• lényegesen nagyobb a műtét utáni fájdalom, mely nemcsak intenzitásában, de több hétig tartó előfordulásában is jóval meghaladja a lézeres módszernél tapasztaltakat
• mivel a kimetszés helyén egy seb keletkezik, ennek varratai székeléskor megfeszülnek, ezzel hosszabb ideig előforduló vérezgetést (és az említett fájdalmat) okozva
• mivel ezen műtétek során a végbél nyálkahártyájának egy részlete (amelyik az aranyeres csomót borítja) is eltávolításra kerül, így a körívben elhelyezkedő nyálkahártya-mennyisége (és ezzel a körív, illetve konkrétan a végbélnyílás) átmérője is csökkenhet. Ez egy kis mértékig tolerálható, de nagyobb nyálkahártya-veszteség már szűkületet okozhat.
• ennek elkerülésére kimetszéses módszer egyszerre csak egy, vagy legfeljebb két irányban, aranyérnél alkalmazható, így viszont a műtétet a visszahagyott aranyér(ek) miatt későbbiekben ismételni kell

Tekintve a hátrányok listáját, teljesen érthető az a jogos igény a páciensek és a sebészek részéről, hogy olyan módszert találjanak, amely eredményében ezekhez közelít, de sokkal kevesebb nem kívánt műtét utáni hatással rendelkezik. Az új, lézeres aranyérplasztikával (LHP) elkerülhető az előrehaladott aranyerek kimetszése is: egy 2-3 mm-es metszésből a lézerszálat az aranyeres csomó belsejébe vezetve, a leadott energiával a kisereket elzárjuk, roncsoljuk, elpárologtatjuk. Emiatt az „ércsomó” 6-8 hét alatt zsugorodik és felszívódik, visszaáll az eredeti állapot, anélkül, hogy kimetszést alkalmaznánk. Mivel csak minimális sebek keletkeznek a szúrásoknak megfelelően, ezek gyorsan és jól gyógyulnak. A kis sebméret a műtét után esetlegesen előforduló sebfertőződések kockázatát is jelentősen csökkenti. Mivel nincsenek feszülő varratok és nyálkahártyaveszteség (valamint szűkület), a műtét utáni fájdalom és vérzéses szövődmény is kisebb. További nagy előnye, hogy egyszerre több irányban (akár 3-4 aranyérnél) is elvégezhető, tehát egy műtéttel az aranyeresség teljes egészében megoldható lehet. Mivel tökéletes módszer nincs, azért hátrányát is meg kell említenünk: a lézerrel kezelt aranyeres csomók csak a páciensek 80-82 %-ában zsugorodnak össze és szívódnak fel maradéktalanul a műtét során, így néhány esetben előfordul, hogy a kezelést másodszor is ismételni kell. Ugyanakkor az előnyök összefoglalva nagyon kecsegtetőek: lényegesen kisebb lehet a műtét utáni fájdalom, kevesebb a vérzéses szövődmény. Egyszerre akár több irányban is elvégezhető. És ami a legfontosabb: a beteg néhány nap múlva visszatérhet megszokott életéhez, munkájához – mely szempont rohanó világunkban talán a legfontosabb.

 

 

Végbélsipoly (fisztula ani)

A végbélnyílás környezetében, az ürítőkészülék  “zsírzását” végzik azon mirigyek, melyekből gyakran fájdalmas, pusztító helyi fertőzés indul ki. A gyulladás rendszerint a végbélnyílás körüli bőrterület alatt a mélyben, a laza zsírszövetben terjed. A végbél környékén, esetleg a farpofákon a mélyben kialakuló tályog jeleként erős fájdalom és duzzanat jelentkezik, esetenként bőrpírral. A betegséget láz, hidegrázás kíséri. A fartájék vastag bőrén a gyulladás nem képes kitörni, helyette a végbél körüli laza zsírban terjed tova, napról napra mind nagyobb területet elpusztítva a mélyben. A betegség sürgős műtéti megoldást követel. Ennek során érzéstelenítésben felkeressük, szélesen megnyitjuk és kitakarítjuk a tályogüreget. A műtétet követően a váladékozó sebet nyitva kezeljük, és szükség esetén kiegészítésként antibiotikumokat alkalmazunk. A végbéltályog nyitva kezelt sebe feltárást követően rendszerint néhány hét elteltével másodlagosan meggyógyul. Azonban, ha az eredeti fertőzést okozó apró járat a végbél belseje felől is nyitva marad, akkor ezen keresztül a sebüreg újra meg újra befertőződik. Ekkor a végbélnyílás mellett a bőrön egy vagy több, nem gyógyuló apró nyílás maradhat vissza. Eme apró sipolynyílásokból néha még évekkel a tályog kialakulását követően is változó mennyiségű, gennyes jellegű kellemetlen váladékozás marad vissza. Beavatkozás nélkül ekkor már nem várható ezen járatok spontán gyógyulása. A végbélsipoly gyakorlatilag csak sebészi beavatkozással szüntethető meg.

 

A sipolyok kezelése előtt igen fontos azok eredetét, illetve pontos elhelyezkedését, lefutását tisztázni. A hagyományos műtéti technikák során, amennyiben a járat felszínes, a végbél belső záróizomzata fölé nem terjed, lehetőségünk van a sipolyt megnyitni, kitakarítani, kimetszeni, mely bizonyos és tartós gyógyuláshoz vezet. Amennyiben a járat magasabbra vezet, és a záróizomzat felett nyílik be a végbélbe, kimetszést nem végezhetünk, mert az a székletvisszatartás komoly zavarához vezethet. Hippocrates óta ismertek erre szolgáló műtéti megoldások. A járatba húzott laza fonal vagy gumi segítségével megelőzhetjük a sipoly lezáródása miatti visszatérő heveny gyulladásos fellángolásokat, az esetleg elágazó járatrendszer oldalágai meggyógyulnak. A gumi fokozatos meghúzásával pedig elérhetjük, hogy amint a fatörzsön felejtett drótot a növény lassan körülnövi, úgy a záróizomzaton lassan átvágódó gumi mögött az izomgyűrű is összehegesedik, így a záróműködés sérülése nélkül tudjuk a sipolyjáratot lassan átvágni. Ez azonban hosszadalmas, gyakori kellemetlenséggel járó beavatkozás.

 

A diódalézerek ezen a területen is áttörést hoztak. A végbélsipoly lézeres megszüntetése során csak a sipoly belső, végbélben elhelyezkedő, valamint a külső nyílását metszük ki. A fennmaradó, gyakran több centiméteren a záróizom rétegei között haladó sipolyjáratba ezt követően egy speciális lézerszálat vezetünk, mely körkörösen leadott energiája által gyakorlatilag „összehegeszti” a sipolyjárat falát, így teljesen elzárva azt. Ezáltal megszűnik a váladékozás, nincs többet belső „utánpótlás”, a sipolyjárat felszívódik. Ezen technika hatalmas előnye, hogy nem jár kiterjesztett műtéttel, melynek során korábban szét kellett bontani a sipolyjárat teljes környezetét. Gyors, és gyakorlatilag fájdalommentes felépülést vonz maga után. A keletkező minimális sebek mellett a megszokott életvitel már 1-2 nap után folytatható. Hátrányaként meg kell említeni, hogy 60-65 %-os a kiújulás mentesség az első beavatkozás után, tehát bizonyos esetekben ismételni szükséges. Ugyanakkor ezzel az eljárással 10-ből 6 beteg már egyszeri kezelés után megszabadul a kellemetlen sipolytól, sokkal gyorsabban és kevesebb fájdalommal, mint a hagyományos technikák során bármikor.

 

Condyloma acuminatum (hegyes függöly, vírusszemölcs a végbéltájon)

A bőr gyakori vírusszemölcséhez hasonló vírusok okozzák a végbélnyílás környékének jóindulatú szemölcsös elváltozását. A humán papillomavírus (HPV) bizonyos altípusai által okozott számtalan, bársonyos tapintatú vírusszemölcs (condyloma acuminatum) általában körkörösen övezi a nyílást. Fontos tudni, hogy a vírusbetegség emberről emberre terjed, szoros kontaktus (általában szexuális kapcsolat) útján. Kezelésében helyi vírusölő ecsetelőket, fagyasztást vagy sebészi eltávolítást alkalmaznak. Diódalézerrel ezen elváltozások akár helyi érzéstelenítésben, akár rövid altatásban precízen, célzottan eltávolíthatók, és a végbél bőre is hamar regenerálódik lézerkezelés után. A kiújulás esélyét szintén lehet csökkenteni lézer alkalmazásával, mivel a lézerfény inaktiválja, elpusztítja a kiváltó okot, a vírust is.